Deze website gebruikt cookies. Als je wilt weten wat dat zijn, en wat voor consequenties dat heeft, klik dan hier. Als je niets van die cookies moet hebben, klik dan hier.

Willem Koert.nl

Nieuw | Over mij | Contact | Blogs

Opgepoetst | 8-10-2020

Interview met prof. Jozien Bensing, directeur van Nivel

Patiënten worden steeds mondiger. Overvragende patiënten maken de gezondheidszorg alsmaar duurder. Artsen hebben meer oog gekregen voor de mens achter de patiënt. Wijsheden die in bijna elk artikel en elk gesprek over de reguliere gezondheidszorg de revue passeren. Ze kloppen niet, zegt prof. Jozien Bensing.

'Ik bestudeer de communicatie tussen artsen en patiënten', zegt prof. Jozien Bensing (Tilburg, 1950), voormalig directeur van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) en hoogleraar Klinische Psychologie en Gezondheidspsychologie in Utrecht.

'Ik gebruik voor mijn onderzoek een verzameling van zo'n zestienduizend gesprekken tussen artsen en patiënten, die mijn medewerkers en ikzelf integraal op video hebben vastgelegd. Via die verzameling kunnen we zien hoe consulten zijn veranderd door de tijd, of wat voor verschillen er zijn tussen Nederlandse artsen en hun collega's in het buitenland. Een onderwerp dat me op dit moment bezighoudt is dat van de medische onverklaarbare klachten. Ik heb proberen te achterhalen wat er nou precies gebeurt als artsen een patiënt in de praktijk krijgen met klachten die ze niet direct kunnen verklaren.'

Ook patiënten met zo'n klacht zijn ongerust en willen weten of ze iets ernstigs onder de leden hebben. 'Dat is logisch', zegt Bensing. 'Zeker als bij iemand in je omgeving, bij een vriend of familielid, kanker is ontdekt. Je wilt zekerheid, maar als je klacht moeilijk is te duiden hebben artsen meerdere consulten nodig om de oorzaak van die klachten te achterhalen. Uit onze gegevens blijkt dat patiënten aanvankelijk openstaan voor de mogelijkheid dat hun klachten een psychologische oorzaak hebben. Maar als het wat langer duurt om uit te zoeken wat er precies aan hand is, dan verdwijnt die mogelijkheid naar de achtergrond.'

Artsen beginnen meestal met zoeken naar lichamelijke oorzaken. Ze laten bloed- of urinemonsters analyseren, of scans maken. De zoektocht wordt versmald naar het somatische vlak. Patiënten moeten naar hun omgeving uitleggen waarom hun zoektocht zoveel tijd in beslag neemt. Ze vertellen telkens dat er nog geen uitsluitsel is, en dat ze wachten op de uitslagen van tests.

Patiënten verkeren al die tijd in onzekerheid en investeren tijd, geld en moeite. Naarmate de investering groeien, groeit ook de druk op de patiënt om uiteindelijk met 'iets' te komen. En dat 'iets' moet van lichamelijke aard zijn.

'Als de arts uiteindelijk niets kan vinden, en de patiënt moet vertellen dat hij is uitgedokterd, dan ervaart de patiënt dat als een klap in het gezicht', zegt Bensing. 'Want hoewel hij het traject is ingegaan met de veronderstelling dat zijn klachten ook een psychische achtergrond kunnen hebben, is die verwachting in het eindstadium verdwenen. Waarmee de arts ook komt, het is altijd slecht nieuws. Als de arts een ziekte vindt, dan is dat natuurlijk slecht nieuws. Maar als de arts niets vindt, dan vertelt hij zijn patiënt eigenlijk dat hij zich iets inbeeldt. Hij stelt zich aan, zo interpreteert de patiënt de boodschap.'

Voor veel patiënten zijn zulke teleurstellende ervaringen het begin van een zoektocht naar alternatieve of complementaire behandelingen. In de Nederlandse literatuur vind je dat terug in 'Heden ik', een autobiografisch boek van Renate Dorresteijn uit 1993.

'Heden ik' gaat over ME, een vermoeidheidssyndroom waaraan Dorresteijn tien jaar zou lijden. 'In het boek herstelt de ik-persoon niet van een zware griep', zegt Bensing.

'Aanvankelijk houdt ze nog de mogelijkheid open dat er psychologische factoren meespelen. Ze heeft bijvoorbeeld een bewogen relatie beëindigd, ze is overwerkt en ze zit voor een deadline. Ze staat onder stress. Ze vindt het logisch dat ze ziek is geworden. Maar in de zoektocht naar de oorzaak van haar blijvende vermoeidheid verdwijnen die, overigens aannemelijke, psychologische oorzaken buiten haar blikveld. Ze gaat raakt ervan overtuigd dat er een lichamelijke oorzaak voor haar klachten is. Als die er niet blijkt te zijn, gaat ze buiten het reguliere medische circuit op zoek naar een diagnose en genezing.'

Artsen zouden veel meer vanuit een biopsychosociaal model moeten werken, concludeert Bensing. Ze zouden van meet af aan expliciet de mogelijkheid moeten openhouden dat klachten niet alleen door een lichamelijke ziekte, maar door stress of andere psychosociale oorzaken kunnen worden veroorzaakt.

'Artsen zouden kunnen zeggen: er is een kans van 90 procent dat uw klacht van onschuldige aard is. Om helemaal uit te sluiten dat u misschien toch een ziekte onder de leden heeft laat ik nu uw bloed onderzoeken. Zullen we afspreken dat, terwijl we de uitslag van die test afwachten, u bij uzelf nagaat onder welke omstandigheden uw klachten minder of juist erger worden?'

Bensing publiceerde over de manier waarop artsen en patiënten omgaan met onduidelijke klachten in 2006 een artikel in The Lancet, het meest prestigieuze tijdschrift dat de medische wetenschap kent.[1] In datzelfde jaar schreef de psychologe nog een ander wapenfeit op haar naam. Ze kreeg van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) een in wetenschapskringen felbegeerde Spinozapremie. Waarde: anderhalf miljoen euro. Te besteden aan onderzoek.

De groeiende aandacht en waardering voor Bensings werk heeft alles te maken met de crisis in de reguliere gezondheidszorg. Die wordt te duur, en de roep om bezuinigingen klinkt steeds harder. De reguliere gezondheidszorg moet veranderen, en bewindslieden, verzekeraars en managers morrelen aan de manier waarop in Nederland de zorg is georganiseerd. Onder zulke omstandigheden is er behoefte aan onderzoek dat laat zien hoe die gezondheidszorg precies werkt.

'De reguliere gezondheidszorg moet efficiënter en is verzakelijkt', zegt Bensing.

'Dat hoor je tenminste. Maar ik denk eerlijk gezegd niet dat de verzakelijking gaat leiden tot bezuinigingen. Dat de kosten stijgen komt doordat artsen de nieuwste medische technologie willen gebruiken. Ze willen hun patiënten de nieuwste medicijnen voorschrijven, of ze laten onderzoeken met de meest geavanceerde apparatuur. Die eenzijdige nadruk op de technologie jaagt de kosten omhoog, niet de tijd die artsen besteden aan hun patiënten.'

Desondanks staat de aandacht die artsen kunnen opbrengen voor hun patiënten onder druk, blijkt uit de studies van Bensing.

'In Nederland duurt een gemiddelde consult bij een reguliere huisarts ongeveer tien minuten. Dat is al niet veel, maar in die consulten neemt de arts ook al snel het voortouw en gaat hij het gesprek domineren. In een medische context is de dominante partij de partij die de meeste vragen stelt, dus is het de arts die tijdens een consult de vragen gaat stellen. De rol van de patiënt wordt gereduceerd tot het beantwoorden van die vragen. Daardoor kan het gebeuren dat een patiënt zich na een artsenbezoek realiseert dat hij het helemaal niet over een klacht heeft gehad waarover hij zich zorgen maakt.'

Die constatering staat haaks op de populaire opvatting dat patiënten 'steeds mondiger' worden.

De patiënt die vragen stelt, de arts onderbreekt en desnoods zelf op internet op onderzoek gaat is een zeldzame verschijning', zegt Bensing. 'Als we kijken naar ons materiaal zien we eigenlijk precies het tegenovergestelde van 'steeds mondiger' patiënten. Patiënten die anno 2010 een arts bezoeken hebben volgens onze gegevens dertig procent minder inbreng dan 15 jaar geleden.'

Toen Bensing daarover een artikel schreef voor BMC Family Practice, verklaarde de hoogleraar die tendens vanuit de verzakelijking van de gezondheidszorg.[2] Daardoor zijn artsen meer gaan vasthouden aan hun klinische standaarden en protocollen, en krijgen patiënten minder ruimte om hun eigen onderwerpen aan te snijden.

Een reviewer die zich over een eerste versie van het artikel boog opperde nog een andere mogelijkheid: de intrede van de computer in de medische praktijk zou er de hand in gehad zou kunnen hebben. En dat klopte, constateerde Bensing toen ze haar bibliotheek van vastgelegde consulten raadpleegde.

'Tijdens een consult zit een arts ongeveer anderhalve minuut achter zijn computer om gegevens in te tikken. Dat lijkt niet veel, maar op een consult dat slechts 9.5 minuten duurt is dat 15 procent van de tijd. Vroeger schreven artsen hun gegevens op kaarten, maar tijdens die bezigheid praatten patiënten gewoon door. Maar nu, als artsen plaatsnemen achter hun PC, houden ze hun mond.'

In lezingen voor patiëntengroepen adviseert Bensing patiënten daarom om van tevoren na te denken over wat ze hun arts willen vertellen, en die dingen meteen aan het begin van het consult op tafel te leggen.

'Je moet als patiënt snel zijn als je een eigen inbreng wilt hebben in een gesprek met een reguliere arts', verzucht de onderzoeker. 'Volgens onderzoek heb je als patiënt aan het begin van het consult daarvoor een ruimte van slechts 23 seconden.'

Dat zou anders moeten zijn, vindt Bensing. Patiënten stellen empathische artsen op prijs. Ze willen aandacht en ze willen serieus worden genomen, en dat staat haaks op de handelwijze van een arts die een protocol afwerkt.

'We zijn op dit moment aan het onderzoeken of de manier waarop artsen zich opstellen ook daadwerkelijk effect heeft', zegt Bensing.

'We werken daarvoor samen met een arts die zich heeft laten trainen door een dramaturg. Bij de ene patiënt laat de arts merken vertrouwen in de goede afloop te hebben, bij de andere patiënt stelt ze zich juist neutraal op. Een andere factor waarmee we spelen is empathie. Onze arts behandelt de ene patiënt warm, en stelt zich bij de andere afstandelijker op.'

De verwachting die Bensing en haar medewerkers hebben is dat een stijl die empathie en vertrouwen combineert het meest effectief is, en de genezing versnelt.

'We weten uit onderzoek naar het placebo-effect hoe belangrijk empathie en een optimistische instelling zijn', zegt de onderzoeker.

'In de reguliere medische wetenschap doen we weinig met dat onderzoek. Er is iets heel merkwaardigs met het placebo-effect aan de hand. We weten dat de werking van medicijnen voor ongeveer 35 procent wordt bepaald door het placebo-effect. Ook Nederlandse artsen gebruiken soms placebo's, in gevallen waarin ze niet op een reguliere manier de klachten van hun patiënt kunnen bestrijden. Desondanks besteden wetenschappers weinig aandacht aan manieren waarop artsen het placebo-effect kunnen optimaliseren, zodat ze hun patiënten sneller kunnen maken.'

Uit het onderzoek dat wèl beschikbaar is blijkt dat het placebo-effect groter is als artsen meer tijd besteden aan hun patiënten, warmte geven en vertrouwen uitstralen. Door de verzakelijking in de reguliere gezondheidszorg hebben artsen daarvoor minder aandacht dan vroeger.

'Dat gaat ten koste van de kwaliteit van de zorg, zegt Bensing.

'Dat is een boodschap die je bij de decision makers in de gezondheidszorg niet overgebracht krijgt. Alles moet zuiniger en zakelijker, ook al is het duidelijk dat het contact tussen patiënt en arts geen noemenswaardige bijdrage levert aan de stijgende kosten. Terwijl de gezondheidszorg afstandelijker en zakelijker wordt, wenden steeds meer patiënten zich daarom tot complementaire en alternatieve behandelaars. Daar vinden ze nog wel de tijd, de aandacht en empathie die in de reguliere gezondheidszorg schaars aan het worden is. En dat is voor de reguliere gezondheidszorg verschrikkelijk jammer.'

Referenties

1. Bensing JM, Verhaak PF. Somatisation: a joint responsibility of doctor and patient. Lancet. 2006 Feb 11;367(9509):452-4.

2. Bensing JM, Tromp F, van Dulmen S, van den Brink-Muinen A, Verheul W, Schellevis FG. Shifts in doctor-patient communication between 1986 and 2002: a study of videotaped general practice consultations with hypertension patients. BMC Fam Pract. 2006 Oct 25;7:62.

Supplement, juni 2010.




Gemaakt in Kladblok. WordPress is voor mietjes.